Média ... tique.

Le monde médical est à la fête dans les médias actuellement.

Mais pas à la noce. C'est le moins que l'on puisse dire.

Le souci c'est que les faits divers tragiques traités à l'emporte-pièce (et à moitié) prennent le pas sur les sujets de fond.

Du coup j'ai bien envie de faire un petit récapitulatif (histoire que vous ne ratiez pas l'essentiel) de ces dernières semaines.

Les trucs dont on a (beaucoup trop et mal) parlé :

- les pilules de 3e et 4e génération.

On l'a dit, redit et re-redit ici le binôme et moi, on a beaucoup trop parlé et mal de ce sujet. On a joué sur la peur des femmes, on a présenté des chiffres sans comparaison, on a monté en épingle la controverse concernant Diane 35 au lieu de faire preuve de pédagogie et de raison.

Et les politiques ont largement jeté de l'huile sur le brasier. (euphémisme)

Accessoirement ce sujet a soudain disparu des médias sans qu'on sache rien des suites données : réactions européennes face à la demande française de retrait de Diane 35  ? Et même réactions européennes face à la polémique concernant les pilules de 3e et 4e génération ? 

Rien. On est passé à autre chose sans aller au bout du chemin et ce n'est pas la première fois.

- le décès in utero de ce bébé à Port Royal.

C'est tragique hein. Personne ne peut dire le contraire. Mais personne ne sait ce qui s'est passé, ni moi ni les médias, et entendre brandir les termes de faute médicale (ou autre), voir le sujet traité uniquement sous l'angle émotionnel pour que tout le monde s'identifie au tragique de cet affaire plutôt que d'expliquer qu'une grossesse comporte toujours une part de risque, que la mortalité périnatale augmente en France [rapport de la cour des Comptes 2012 - pdf] malgré les performances de notre système de santé et qu'il faudrait réfléchir à inverser la tendance etc... j'ai trouvé ça très énervant. Ce qui ne veut pas dire qu'il n'y a pas eu effectivement un problème.

Mais bizarrement quand la première enquête (de l'AP-HP) a indiqué qu'il n'y avait pas eu de défaillance (conclusion qui sera peut-être démentie par les deux autres enquêtes) le sujet a disparu de l'actualité...

- le décès de ce jeune homme lié à la grippe.

De même que l'affaire précédente, on ne savait rien, on ne sait toujours rien mais ça n'a jamais empêché personne de parler. 

Peut-être que les secours ont été trop lents à réagir. Mais on n'en sait rien en fait.

Peut-être qu'il n'avait pas la grippe finalement. Mais on n'en sait rien.

Et sans doute qu'on n'en saura jamais rien même une fois l'enquête finie...

Les choses importantes dont on aurait du parler :

- les vingt urgentiste grenoblois menaçant de démissionner.

Parce que bon ça fait un moment qu'on parle du mal-être des urgentistes, des plaintes des patients etc... etc... etc...

On peut penser que ça ne concerne que Grenoble. On peut se souvenir d'autres cas aussi.

- 1,6 milliard d'euros de plus pour l'hôpital.

J'ai relu une bonne dizaine de fois le communiqué du PS (oui ok bonjour l'objectivité de la source d'information mais comme personne d'autre n'en parle ...) mais je suis effarée par le manque d'information qu'il contient concernant cette somme d'argent. Le communiqué contient plus d'infos concernant les urgences (en lien avec l'affaire que je cite au dessus) et l'expérimentation d'une salle de shoot que sur la fin de la convergence privé/public et donc ces 1,6 milliards d'euros. D'où sortent-ils? A quoi vont-ils être consacré concrètement? C'est flou. Très flou.

- Les sénateurs pilonnent la liberté d'installation des médecins.

Bon. C'est un sujet complexe et compliqué qui mériterait un billet à lui tout seul. Cela dit évidemment ça a déclenché l'ire des syndicats de médecin... *soupirs*

- une réforme en profondeur du système de santé.

CA c'est important. Même si rien n'est engagé et concret, une telle annonce ça aurait du faire parler (parce que ça concerne tout le monde). Peut-être qu'il ne se passera rien, peut-être que ça foirera, peut-être que les impératifs budgétaires prendront le pas sur le reste mais qu'on commence à parler d'une nécessité de réforme c'est déjà un premier pas quand on sait comme ce secteur est corporatiste et statique.

Allez pour finir un petit texte sur les infirmières confrontés aux fantasmes des patients!

La prescription de pilules 3G : à qui la "faute" ?

Pour être très franc, la tournure que prend la polémique « Pilule 3G » me déplaît fortement car non seulement nous nous laissons entraîner doucement vers l’irrationalité mais aussi vers le règlement de compte. Pour clarifier le point de vue et éviter toutes mauvaises polémiques, je ne remets pas en cause le risque accru (relatif) d’accident vasculaire lié aux pilules de 3^ème génération mais le traitement médiatique de ce « scandale sanitaire ».

Dans son dernier billet, Marc Zaffran a publié une diatribe et désigné les coupables de ce scandale avant même que nous ne sachions de quoi souffrent les victimes. Ce billet est une synthèse assez fidèle à ce qui se dit, par ailleurs, sur les réseaux sociaux.

Tout y est, les bons et les méchants.
Du côté des bons, on trouve les femmes en colère car on ne les écoute pas, celles à qui l’on impose la contraception sans être correctement informée par leur médecin.
Du côté des méchants, les médecins incapables de se remettre en cause, paternalistes et dogmatiques. Enfin, pas tous les médecins non plus, les spécialistes qui ne se tiennent pas au courant de l’actualité médicale autrement que par le biais (dans tous les sens du terme) de l’industrie pharmaceutique et gros prescripteurs de pilules de 3^ème génération. Et puis il y a les médecins généralistes qui sont les seuls à vraiment s’engager auprès de la patiente pour sa contraception vu que les gynécologues préfèrent s’intéresser aux activités plus lucratives, tels que la procréation médicale assistée (PMA).
Je pourrais être en phase avec l’ensemble du billet de Winckler s’il n’était pas aussi caricatural et si l’attaque à l’encontre des médecins spécialistes n’était pas aussi gratuite.  

Car au final, quelles sont les preuves qu’un gynécologue soit plus sous influence de l’industrie pharmaceutique qu’un médecin généraliste ? Quelles sont les preuves qu’un médecin généraliste lit davantage la littérature anglo-saxonne qu’un médecin spécialiste ? (D’autant que pour ce dernier point, le précédent des THS montre que la littérature anglo-saxonne n’est pas forcément pertinente). D’où viennent les preuves donc ? De son expérience personnelle ? De celles de confrères généralistes fiers de leur indépendance ? La collection d’anecdotes subjectives ne fait pas figure de preuves.  C’est toujours facile de mettre en avant les conflits d’intérêt des autres pour disqualifier son action. Faut-il s’interroger sur ses propres conflits d’intérêt qui ne sont pas obligatoirement de nature financière ou industriel. Les prises de positions idéologiques ou les corporatismes professionnels - si fréquents dans le domaine de la santé ... - semblent des conflits d’intérêts tout aussi délétères à l’intérêt général.
D'autant que l'on peut se demander à qui est dû l'augmentation des prescriptions de pilules 3G. En lisant le rapport de réévaluation des contraceptifs de 3ème génération, publié par l'HAS en juin 2012, on trouve dans les annexes un tableau assez intéressant (p26). Tout d'abord, on voit qu’en 2011, les pilules de 3^ème génération sont à 45% prescrits par des médecins généralistes contre 37 % en 2009. Sur la même période, les prescriptions de 3G ont progressé de 17%. Les médecins généralistes contribuent à hauteur de 15 points. Un peu beaucoup pour une pilule de spécialiste, non ? Pourquoi ce poids plus important dans la prescription ? Est-ce suite à un désinvestissement des spécialistes, une banalisation du produit qui arrive sous la plume du généraliste ? Un manque de conviction de la part des généralistes qui n'osent pas remettre en cause la prescription du spécialiste en renouvelant le traitement ? Difficile de conclure avec précision. Cependant, cela relativise une différence généraliste/spécialiste.
Je lis aujourd'hui que la FMF porte plainte contre l'ANSM, que la secrétaire générale du CNGOF se dédouane en disant que les médecins ne savaient pas alors que Dominique Dupagne dit que les effets sont connus depuis longtemps. Je ne sais plus que penser.
En dénonçant les autorités de santé, en se dénonçant entre eux comme cela, est ce que les médecins ne sont pas en train de se tirer une balle dans le pied ?
S'ils sont aussi sensibles à l'influence de l'industrie pharmaceutique, s'ils plaident l'ignorance à quoi cela sert de leur laisser la liberté de prescription ?
Pardonnez cette provocation, mais avant de chercher des coupables, il faudrait déjà savoir de quoi on parle. Laissons la justice suivre son cours, car le terrain est maintenant judiciaire et gardons en tête que derrière ces échanges de communiqué, il y a des femmes qui s'inquiètent. Et s'il y a une vague d'IVG comme en Angleterre en 1995, ce sera la faute à qui ?

Désert médical, désert d'idées aussi

J'ai découvert ce WE, avec beaucoup de stupéfaction, les propositions de Marisol Touraine pour lutter contre la désertification médiale. Sincèrement, je ne sais pas s'il faut en rire ou en pleurer. Mesure phare de ce plan : compléter le revenu du jeune médecin pour qu'il atteigne 55.000 euros par an, soit 4.600 euros par mois (et non payer 55.000 euros par an comme j'ai pu le lire par ci, par là). Dans un pays où le salaire moyen est de 1.606 euros par mois, je comprend que l'annonce d'un versement de revenu garantissant près de 3 fois ce salaire à de quoi choquer (surtout quand les bénéficiaires de ce versement est perçu comme un nanti).

Répartition des médecins en France Métropolitaine

D'un autre côté, quand on voit que le revenu moyen d'un médecin généraliste est de 66.800 euros par ans (données 2007, j'ai pas trouvé plus récent), c'est pas non plus le Pérou. Je ne sais pas si beaucoup de médecins auront besoin de ce complément.

On a beau avoir la vocation, quand on fait une dizaine d'année d'étude, c'est dans l'espoir de gagner un peu plus que le SMIC, il faut bien l'avouer. 

Ce qui est triste dans cette histoire, c'est que pour Madame la Ministre, le problème de désert médical n'est d'une affaire d'argent (heureusement qu'elle a reçu les médecins blogueurs de l'opération #PrivédeDésert, sinon, je n'ose croire à ce qu'elle aurait pu nous proposer). Comment peut on dire que la médecine générale soit "le socle de notre système de santé" et en comprendre aussi peu les enjeux (notons au passage la créativité sémantique depuis l'hôpital vu comme l'épine dorsale de notre système. A chaque acteur son bouquet de fleur).

Si un médecin ne souhaite pas s'enterrer dans un trou perdu s'installer en zone rurale, ce n'est pas un problème d'argent ni de vocation, mais plutôt un problème d'ordre familiale car, aussi surprenant que cela soit, le médecin est aussi un être humain comme vous et moi. Sa vie ne commence par à partir de son serment, ni même de son concours. Ils sont mariés et peuvent avoir des enfants. Etre médecin, si c'est une vocation, ce n'est pas un sacerdoce.

Pour parler d'un cas que je connais bien (le mien), j'ai rencontré mon épouse la veille de son concours et nous nous sommes mariés pendant son internat. Dès notre rencontre, j'avais commencé ma vie professionnelle sur Paris et en était pleinement satisfait. Que se serait il passé si elle m'avait annoncé qu'elle souhaitait s'installer à Saint-Cirq-Lapopie ? Certes, la bourgade médiévale est charmante avec un intérêt certain : elle est au coeur des Causses du Quercy. Elle possède en outre un inconvénient indéniable, elle est au coeur des Causses du Quercy. Si j'avais été artisan, j'aurais pu m'imaginer un avenir là-bas, mais ce n'est pas le cas. Je pense sincèrement que notre couple n'y aurait pas survécu.

Mais alors pourquoi a-t-elle fait cette proposition ? Je vois trois possibilités : 

1. Elle est totalement incompétente. J'ai du mal à m'y résoudre. On m'a toujours dit que c'était une bosseuse qui maîtrise ses dossiers et j'ai la faiblesse de le croire (vu la concurrence sur le poste, ce n'est pas qu'une question de parité).
2. Elle veut éviter l'affrontement frontal avec les médecins et souhaitent prendre à témoin l'opinion publique qu'elle tend la main au médecin (d'après les échos que j'ai lu, le Zone Interdite d'hier semble avoir été édifiant). L'opinion déjà échaudée par l'histoire des dépassements d'honoraires comprendrait mal que la corporation médicale ne souhaite pas faire d'effort en période de crise
3. Elle donne aux médecins (surtout les anciens) des gages qu'elle ne touchera pas à la sacro-sainte liberté d'installation en proposant une mesure incitative qu'elle sait inefficace. Tant pis pour l'accès aux soins.

(Si vous voyez une autre raison, je suis preneur)

Le problème avec ce genre de situation, c'est qu'elle montre bien la difficulté de réformer le système de santé (surtout quand on traite avec les médecins). Les incitations ne marchent pas (entre autre pour les raisons évoquée plus haut). Dans le cas présent, il ne faut pas prendre le médecin comme individu seul, mais prendre en compte son environnement proche (famille, enfants...).

Les contraintes ne marchent pas non plus. Parce que les médecins n'en veulent pas et se battent contre (et ce n'est pas forcément les plus concernés qui sont les plus opposés). Pourtant, je ne crois pas plus en la capacité d'autorégulation des médecins qu'en celle des banquiers. Il faudra bien que quelqu'un s'y colle un jour.

La critique est facile, j'en conviens, surtout que l'Art est, pour le coup, très très difficile. Notre système de santé a été construit en 1945 selon les attentes du moment. Chaque acteur de ce système de santé a pris sa place sur les bases de ce consensus et s'est mis à jouer sa partition. Changer la partition des uns, impactera forcément celle des autres, ce qui ne leur plait pas forcément. Le soliste n'appréciera pas rentrer dans le rang et il faut que chacun retrouve sa place tout en permettant que la musique soit mélodieuse.

Le Politique doit peser de tout son poids, faut il encore qu'il fait une vision d'ensemble et d'avenir.

Mais ca ne m'a pas l'air gagné

Pourquoi la prévention ne prend pas en France ?

Dans un précédent billet, Shae s'interrogeait sur les raisons qui faisaient que la France n'était pas très active en matière de prévention. C'est un sujet complexe qui est trop souvent traité sous l'angle de la responsabilité de tel ou tel acteur, ce qui est assez facile et souvent faux.

Et d'abord, c'est quoi la prévention ?

C'est une notion qui recouvre plusieurs réalités. L'OMS a définit plusieurs niveaux de prévention : 

• La prévention primaire qui vise à réduire l'apparition de nouveaux cas (son incidence). Elle regroupe les actions en amont de la maladie (ex. la vaccination)
• La prévention secondaire qui ambitionne de réduire le développement d'une maladie (sa prévalence)
• La prévention tertiaire qui cherche à limiter les conséquences de la maladie (l'incapacité) ou les rechutes afin de préserver le capital santé du patients
• la prévention quaternaire qui évite les actes médicaux inutiles (la surmédicalisation)

Pourquoi faire de la prévention ? 

Bien sûr, la prévention est intéressante pour réaliser des économies dans les dépenses de santé car comme le dit la sagesse populaire "Il vaut mieux prévenir que guérir" (ce qui se retrouve dans les études, demandez à Shae). Elle permet aussi de préserver le bien être de la population en lui évitant la maladie. Elle permet également de préserver les intérêts de la Nation en limitant l'impact économique des maladies

Au final, je résumerais la problématique évoquée en une question : 

Qui a intérêt à ce que la prévention se développe ?

J'aurais tendance à dire personne. (il y aurait bien l'industrie pharmaceutique, mais il y a là, l'objet d'un billet à part entière).

Vous allez me répondre que l'Assurance Maladie a intérêt à faire de la prévention pour équilibrer ses comptes et vous avez raison. Depuis la réforme Douste Blazy de 2004, notre chère Ameli ne se contente plus de rembourser nos feuilles de soins. Elle fait également de la gestion du risque : c'est à dire qu'elle cherche à rationaliser la prise en charge médical pour éviter les dépenses inutiles (ou rationner, cela dépend du point de vue). Le grand avantage qu'a Améli, c'est qu'elle peut se permettre réfléchir sa prise en charge à long terme. Nous sommes obligés de passer par elle pour nos remboursement. En comparaison, aux USA, l'adhésion à une HMO dépasse rarement les 2 ans. Ces gestionnaires de soins ne sont pas assuré de profiter pleinement du fruit de leur action.

Cependant, il faut bien reconnaître que le roi est nu, il ne peut rien sans l'action des acteurs du système de santé (médecin, pharmaciens...). Sans la participation active de ces acteurs, aucune politique (réelle) de prévention ne peut être mise en place. Et c'est là où le bât blesse car aucun acteur n'a intérêt à mettre en place une telle politique.
Quand je dis qu'un médecin ou un pharmacien (pour ne citer qu'eux) n'a pas d'intérêt à faire de la prévention, ce n'est pas un jugement moral, éthique ou autre. Je dis juste que rien dans le système de santé français n'incite à le faire que cela soit d'un point de vue déontologique (la pratique médicale est au service du patient avant d'être au service de la santé publique) ou d'un point de vue économique (Un médecin libéral et les paramédicaux libéraux (infirmière, kiné...) sont rémunérés à l'acte et chaque acte correspond à un montant donnée. Le pharmacien d'officine est rémunéré à la boite de médicament).
Notre système de santé est structuré par un ensemble de règles déontologiques, économiques, légales qui sont le fruit d'une histoire. Les acteurs sont encastrés dans ce système et il peut être difficile de s'en extraire  (cela dit, il y aura toujours des exemples individuels qui me contrediront).
Le principal vecteur de motivation, il faut le dire, c'est la rémunération et ce n'est pas parce que vous êtes professionnel de santé que vous n'avez pas de factures à payer à la fin du mois. Si l'activité prévention est mal rémunérée, vous vous tournerez préférentiellement vers des activités plus lucratives (sans forcément chercher le profit maximum). En France, on sort difficilement de la "logique de l'acte" et même si l'on voit apparaître des rémunérations forfaitaires, il est encore un peu tôt  pour tirer quelques conclusions que ce soit.
La morale de cette histoire, c'est que si l'on veut chercher une raison pour expliquer la difficulté de mise en place d'une politique de prévention au sein de notre système de santé, il faut peut être chercher directement du côté de l'organisation du système lui même et pas du côté d'une éventuelle responsabilité d'une corporation en place.

Iconoclastes, mais médecins avant tout

Si vous vous intéressez au domaine de la santé et que vous trainez sur l’Internet, vous l’aurez surement remarqué. Remarquer quoi ? Le manifeste "Médecine Générale 2.0" publié par 24 médecins blogueurs, bien sûr. Difficile de passer à côté tant la couverture médiatique de l'opération a été importante. Même Marisol Touraine, notre ministre de la santé, y est allée de son tweet pour saluer la démarche (Notons, au passage, que c'est la seconde fois qu'elle relaie une démarche provenant du web. Si j'étais syndicaliste, j'enverrais mes propositions sur son mur facebook).
Je trouve que cette démarche est remarquable car elle permet d'avoir un autre son de cloche provenant des médecins. Traditionnellement, c'est plutôt le Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) ou bien les syndicats de médecins (CSMF, SML, MG France...) que l'on entend parler dans le poste sur les sujets de la profession. J'ai beaucoup de respect pour ces vénérables institutions, mais il faut bien avouer qu'elles sont très masculines et plutôt grises au niveau des tempes. Quand on sait que les deux tiers des internes en médecine générale sont des femmes, on peut comprendre rapidement que les jeunes médecins ne s'y retrouvent pas forcément, voire pas du tout (quelques exemples sur le remplacement ou la liberté d'installation). Ce texte s'inscrit dans cette opposition aux " diverses structures officielles qui, bien souvent se contentent de défendre leur pré carré et s’arc-boutent sur les ordres établis ". A ma connaissance, c'est la première fois qu'il y a une opération de communication grand public de cette ampleur. Que l'on soit d'accord ou pas avec leur message, il faut reconnaître que cela apporte un peu de fraîcheur.
Si le sujet officiel de leur manifeste est la lutte contre les déserts médicaux, on sent qu'ils ont eu du mal à ne pas déborder et que le vrai sujet est la défense de la médecine générale contre l'hospitalo-centrisme de notre système de santé. Pendant les 9 ans d'études qu'il faut pour "fabriquer" un médecin généraliste, l'étudiant passe son temps à l'hôpital si ce n'est un stage de 6 mois dans un cabinet médical de ville en fin de cursus. Malgré quelques cours pour l'aider à affronter l'URSSAF et la comptabilité, vous obtenez, au final, un jeune médecin généraliste pas trop préparé à affronter les réalités (administratives) de son métier.
La situation s'est sensiblement améliorée en 2004 avec la réforme instituant la médecine générale comme spécialité. Outre la subtilité sémantique, cette réforme a permis une amélioration de la place de la médecine générale au sein des facs de médecine et de son attractivité.  Cependant, il semble que peu de médecins généralistes formés souhaitent s'installer en libéral (si quelqu'un pouvait m'orienter vers une étude sur le sujet, je suis preneur).
Ce que le "groupe des 24" propose pour "rendre ses lettres de noblesse à la médecine "de ville" ", c'est tout simplement de "salarier le médecin libéral" au sein de Maisons Universitaires de Santé (MUst) qui ressemblent beaucoup à un "hôpital de ville".
Je ne reviendrais pas sur l'efficacité ou l'intérêt de leurs propositions, d'autres l'ont fait (vont le faire ?) et je ne pense pas avoir la légitimité pour parler d'un quotidien qui n'est pas le mien. Tout au plus je parlerais d'une extrême naïveté quant à la rapidité de mise en place de leur réforme ou sur les arcanes de l'âme humaine.
Il est un point qui m'a toutefois particulièrement frappé, c'est que malgré l'aspect innovant/décalé/iconoclaste de leurs propositions, ils s'arc-boutent sur les ordres établis : la santé est avant tout une affaire de médecins car qui mieux qu'un médecin peut parler des "réalités du terrain". Sauf qu'un système de santé étant un système, d'autres acteurs entrent en jeu et ils n'ont pas forcément le même point de vue que les médecins (généralistes de ville de surcroît).  Pour la mise en place des MUst, de nombreux acteurs sont sollicités :

• les collectivités locales pour le foncier cédé gratuitement (pourquoi pas, mais s'il y a appel d'offre national qui gère ?)
• les Agences Régionales de Santé (ARS) pour la rémunération des médecins en transformant les honoraires perçus en salaire (cela aurait été trop simple qu'ils perçoivent directement les honoraires), 
• l'Education Nationale pour le financement de l'enseignement, 
• l'Hôpital pour la ponction d'internes (pour faire tourner les MUst, il faudrait 3 000 internes par an. En 2011, 3 300 internes ont choisi médecine générale et puisqu'ils proposent qu'un interne passe 2 semestres en MUst sur les 6 prévus, ça fait un tiers de chaque promo qui ne pourrait pas faire tourner les services hospitaliers, ce qui appelle une réforme de l'hôpital en profondeur).
• les internes ainsi que les jeunes diplômés qui iront s'enterrer respectivement deux fois 6 mois et 2 ans au milieu de nulle part (dans rappelons qu'à la base, il s'agit de lutter contre les déserts médicaux)

En revanche, malgré les efforts financiers faits par d'autres, leur refus de la "logique mortifère de la rémunération à la performance fondée sur d'hypothétiques critères "objectifs" " revient à celui d'une quelconque évaluation par des tiers. Je ne sais pas ce que veut dire une " évaluation qualitative intelligente " mais j'imagine qu'il s'agit d'une évaluation par ses pairs (proches des réalités du terrain).
S'ils sont prêt à déléguer une (grande) partie de l'activité administrative à des secrétaires, d'anciens VM (si vous saviez à quel point un VM est réfractaire à l'administratif...), ils ne le sont pas pour déléguer des activités de soins à d'autres professionnels de santé. Un cabinet médical qui ferme, c'est la/les pharmacie(s) d'officine qui suit dans les 2 ans. Quelque soit la taille du MUst et son implantation, elle ne pourra couvrir l'ensemble du territoire déserté et éviter que les patients fassent de nombreux kilomètres pour se faire soigner. Alors autant profiter du maillage officinal ou de l'activité élargie de paramédicaux, mais ça, le club des 24 semble s'y opposer, tout comme le CNOM ou les syndicats.
Comme quoi, on peut avoir des idées innovantes et ne pas oublier d'où l'on vient.